Варикоцеле

Оглавление

1. Чем опасно данное заболевания
2. Причины
3. Симптомы
4. Бесплодие
5. Бессимптомное течение
6. Патогенез
7. Гистология
8. Возрастной фактор
9. Классификация
10. Диагностика

Варикозное расширение вен семенного канатика, яичка и придатка. Вены семенного канатика, придатка и яичка составляют широкое венозное сплетение и образуют разветвленный коллектор венозной крови. Визуальное проявление данной патологии в виде грозди винограда определило название – гроздевидное сплетение, о котором упоминается в работе Галена.

Чем срашно варикоцеле

По статистическим данным у 40% бесплодных мужчин в анамнезе отмечалось это заболевание. При обследовании мужчин с вторичным бесплодием (мужчины, от которых у женщин была беременность) варикоцеле отмечается в значительно большем проценте.

Длительный застой венозной крови ведет к ишемии, повышению температуры в мошонке, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом может нарушаться гематотестикулярных барьер и возникает аутоиммунная агрессия - образование антисперамальных антител, которые еще больше повреждают яичко. В дальнейшем это может проявиться снижением сперматогенеза и развитием бесплодия.

Причины варикоцеле

Варикоцеле отмечается у 15% мужского населения. Данное расширение вен возникает при повышении в них давления в результате нарушения оттока крови по системе лозовидных вен. При выраженной патологии вены окружают яичко как «мешок дождевых червей». Кровь от яичка оттекает по трем венам: тестикулярной, кремастерной и вене семявыносящего протока. Кремастерная вена и вена семявыносящего протока впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену, тогда как левая тестикулярная – в почечную.

Среди механических и других причин превалируют следующие:

• впадение под прямым углом левой яичковой вены в левую почечную вену;
• отсутствие или недостаточность клапанов левой яичковой вены. Клапаны в венах препятствуют обратному току крови, а недостаточность приводит к застою венозной крови в венах лозовидного сплетения;
• более высокое давление в левой почечной вене по сравнению с нижней полой веной;
• сдавление левой почечной вены дополнительным ее стволом;
• сдавление левой почечной вены или яичковой вены в аорто-мезентеральном «пинцете», что приводит к венной почечной гипертензии и затруднению оттока крови от левого яичка. В горизонтальном положении аортомезентериальный «пинцет» раскрывается, давление в почечной вене падает, и кровь начинает течь беспрепятственно;
• большая длина левой яичковой вены по сравнению с правой и сопутствующее этому увеличение гидростатического давления;
• сдавление вен содержимым грыжевого мешка;
• сдавление вен толстой кишкой при запорах;
• чрезмерное длительное напряжение мышц брюшной стенки, сопровождающееся увеличением внутрибрюшного давления и затруднения оттока крови в нижнюю полую вену;
• расширение пахового канала с последующей передачей повышенного внутрибрюшного давления на яичковые вены;
• сдавление яичковой вены элементами пахового канала;
• значительное смещение книзу (провисание) левого яичка вследствие недостаточной функции кремастера с последующим увеличением гидростатического давления;
• длительное пребывание в положении стоя, продолжительная езда на велосипеде, травма органов мошонки;
• расстройство вегетативной нервной системы;
• избыточная продукция гидрокортизона при надпочечниковой венной гипертензии;
• гонорея, общие инфекции и многие другие факторы.

Симптомы варикоцеле

Выраженность симптомов варикоцеле сильно зависит от того, насколько расширены вены.

Впервые симптомы дают о себе знать обычно на второй стадии расширения, когда появляются боли в мошонке. Выраженность болевых ощущений варьируется. Кто-то будет ощущать только неудобства при ходьбе, а кого-то будут беспокоить резкие болевые ощущения по типу невралгических.

Нередко пациенты жалуются на нарушение половой функции по причине неправильного кровотока в половых органах. Также могут появляться жалобы на жжение в области мошонки, локальное или тотальное усиление потоотделения.

Детальная диагностика при варикоцеле позволяет заметить ярко выраженные вены, выступающие над поверхностью кожи. Также доктор обратит внимание на асимметрию мошонки. У детей асимметрия обычно заметная ярче, чем у взрослых.

По мере прогрессирования варикоцеле симптоматика будет усиливаться.

Бесплодие и варикоцеле

Как гласит статистика, одной из самых частых причин бесплодия является варикоцеле у представителей сильного пола. Причем нередко единственный достоверный признак патологии – это невозможность зачать ребенка. По этому поводу обращаются к врачу и проходят более тщательные обследования.

Как показали исследования, нарушения половой функции при варикоцеле могут формироваться еще у детей, а затем существовать с ними в течение всей жизни. Основной фактор – неправильная терморегуляция яичка, из-за чего в нем нарушается процесс образования сперматозоидов.

Бессимптомное течение патологии

Варикоцеле на начальных стадиях (0-1) может протекать без каких-либо ярких признаков. В этом случае патология обнаруживается случайно, во время профилактического осмотра. Также бессимптомное варикоцеле может обнаруживаться при диагностике по поводу бесплодия с помощью УЗИ и других методик.

Патогенез варикоцеле

Варикоцеле начинается с того, что нарушается венозный отток в сосудах, отводящих кровь от яичка или обоих яичек. При этом клапанный аппарат в сосудах разрушается, происходит обратный ток крови в органы. Из-за притока венозной крови нарушается поступление в яичко артериальной крови. Как итог, формируется варикоцеле, сопровождающееся увеличением яичка в размерах, расширением венозной системы и другими признаками.

Гистологические изменения 

Гистологическими исследованиями резецированных участков варикозных вен выявлены склеротические изменения интимы, атрофия эластических, нервных и мышечных волокон среднего слоя, а в наружном слое обнаружены гиперплазированные гладкомышечные волокна.

У больных варикоцеле обнаружены изменения в яичке. Сосудистое русло внутри яичка значительно расширено и переполнено кровью с участками варикоза. По ходу капилляров и мелких венул имеются выросты в виде слепых сосудистых вздутий. Изредка встречается расширение артерий. Магистральные ветви семенной артерии, как правило, интактны.

В каком возрасте возникает варикоцеле?

Варикоцеле – распространенное заболевание среди мужчин всех возрастных групп, но наиболее часто встречается у подростков во время полового развития (12-15 лет), так как в пубертатном периоде отмечается значительный рост, что вызывает повышение ортостатического давление в гроздевидном сплетении. В этот период отмечается значительное увеличение размеров яичек, и приток артериальной крови увеличивается в 4-5 раз.

Классификация:

1 степень – варикозное расширение вен определяется в вертикальном положении при напряжении мышц брюшного пресса.

2 степень – при осмотре визуально определяется расширение вен гроздевидного сплетения, в горизонтальном положении вены спадаются. Размеры и консистенция яичка не изменены.

3 степень – визуально отмечается выраженное расширение вен гроздевидного сплетения, пальпаторно выявляется тестоватость и уменьшение яичка.

В связи с широким распространением флебографии для диагностики варикоцеле, в градации B.L. Coolsaet введены гемодинамические критерии варикозного расширения вен семенного канатика:

1 тип – рефлюкс из почечной вены в яичковую;

2 тип – рефлюкс из подвздошной вены в яичковую;

3 тип – комбинация первых двух типов.

Как диагностировать 

Диагноз варикоцеле чаще всего устанавливается во время медицинского осмотра. В вертикальном положении расширение вен семенного канатика становится более выраженным, тогда как в горизонтальном положении имеет тенденцию к спаданию. При варикоцеле выявляется признак Вальсальвы – при напряжении брюшного пресса отмечается резкое расширение вен, которое определяется пальпаторно при пережатии вен или во время УЗ-исследовании. Для определения варикоцеле применяется ультразвуковое исследование органов мошонки с доплерографией сосудов.

При варикоцеле пациенты могут предъявлять жалобы на тянущие боли в области одного или обоих яичек, мошонке, паховой области. Чувства тяжести в мошонке, уменьшения в размерах левого яичка. Боли усиливаются при ходьбе, физической нагрузке.

Лечение (более подробно в разделе оперативное лечение)

Лапароскопическое лечение. Оперативное лечение осуществляется через проколы на передней брюшной стенке, после чего выполняется перевязка тестикулярных вен с обязательным сохранением лимфатических коллекторов, что позволяет избежать такого осложнения, как водянка оболочек яичка в послеоперационном периоде.

Микрохирургические методики перевязки и пересечения вен. Подпаховый доступ при операции Мармара с использованием увеличительной техники позволяет получить превосходный результат у более чем 96% пациентов с варикоцеле.

Открытые полостные операции. Операции Паломо и Иванисевича являются стандартом в лечении варикоцеле, но имеют определенный процент осложнений в виде рецидивов и водянок оболочек яичек. Использование увеличительной техники позволяет снизить количество таких осложнений.

Эндоваскулярная эмболизация яичковых вен. При данной методике используются специальные склерозирующие материалы, которые приводят к слипанию патологически расширенных вен и прекращению тока крови по ним.

1. Детская урология-андрология: Учеб. пособие. - Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К.
2. Лопаткин Н. А. «Учебник по урологии »
3. Клинические рекомендации - ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ