Крипторхизм

Оглавление 1) Причины [1] 2) Паховая грыжа [2] 3) Осложнения [3] 4) Классификация [4] 5) Роль мошонки [5] 6) Диагностика [6] 7) Медика...

Оглавление

  1. Причины
  2. Паховая грыжа
  3. Осложнения
  4. Классификация
  5. Роль мошонки
  6. Диагностика
  7. Медикаментозное лечение
  8. Рекомендации

Крипторхизм – это состояние, при котором одно или оба яичка не опустились в мошонку к моменту рождения или в первые 3 месяца после рождения доношенного ребенка. У недоношенных детей крипторхизм встречается в 30% случаев, тогда как у доношенных это число составляет порядка 3.5%. Правосторонняя форма крипторхизма имеет место в 50% случаев, двусторонняя - в 30%, а левосторонняя - в 20% случаев. 

Причины 

Чтобы проникнуть в мошонку на внутриутробной стадии развития плода, яичко проделывает путь в брюшной полости и проходит через брюшную стенку по паховому каналу. В эмбриональном периоде яичко расположено вначале забрюшинно, а затем – внутрибрюшинно. В течение первых трех месяцев внутриутробной жизни гонада располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к почке. К концу 3-го месяца внутриутробной жизни гонада находится вблизи внутреннего отверстия пахового канала. Только на 8 месяце яичко проникает в паховый канал и отсюда спускается в мошонку. В мошонку гонада опускается вслед за направляющей связкой - gubernaculum testit. Канал, по которому тестикул попадает в мошонку, представлен вагинальным отростком брюшины, который к моменту рождения малыша облитерируется (закрывается).

Процесс опускания тестикула в мошонку происходит под воздействием нескольких основных факторов:

  1. тракция вниз за счет проводника гонады – Гунтерова тяжа;
  2. различие в скорости роста тела и роста семенного канатика;
  3. повышение внутрибрюшного давления;
  4. движения кишечника, нижний отдел которого в период окончательного опускания яичек бывает наполнен меконием;
  5. развитие придатка.

Прохождение тестикула по паховому каналу во многом зависит от концентрации андрогенов (мужских половых гормонов), вырабатываемых эмбриональной гонадой. Наибольшая роль отводится лютеинизирующему гормону, который активно вырабатывается гипофизом плода в последнем триместре беременности. Таким образом, снижение концентрации мужских половых гормонов, которые вырабатываются в организме плода или дефицит гонадотропных гормонов у матери (установлено, что гонадотропные гормоны влияют на опускание яичек, регулируя выработку андрогенов), может значительно повлиять на процесс опускания яичка. Любые механические препятствия на пути следования также могут привести к его отклонению.

Крипторхизм и врожденная грыжа

Крипторхизм в подавляющем большинстве случаев сопровождается незаращением влагалищного отростка брюшины. Отверстие, ведущее в брюшную полость, может быть различных размеров – от немногих миллиметров в диаметре до широкого просвета устья большой паховой грыжи. По данным различных авторов сочетание крипторхизма и паховой грыжи встречается в 95 процентах случаях. 

Наиболее частые осложнения 

  1. Водянка оболочек задержавшегося яичка при крипторхизме. Водянка  оболочек яичка может иметь место при незаращенном влагалищном отростке брюшины;
  2. Ущемление грыжи;
  3. Перекрут тестикула;
  4. Риск развития рака яичка у больных с крипторхизмом в 10 раз выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всех диагностированных семином - 50% выявляются в неопустившихся яичках, особенно часто при внутрибрюшном расположении яичка. Кроме семином, у мужчин с крипторхизмом высока частота возникновения хорионэпителиом и тератобластом;
  5. Бесплодие. Наибольший риск развития бесплодия (70%) – у пациентов с двухсторонним крипторхизмом. Правосторонний или левосторонний опасен не так сильно, так как одно яичко при крипторхизме сохраняет функциональность. Отдалённые результаты оперативного лечения показывают, что бесплодие развивается у 50-60% пациентов, оперированных по поводу заболевания в возрасте старше 5 лет.

Классификация крипторхизма

Крипторхизм подразделяется на ретенцию и эктопию.

  • Ретенция – это состояние, при котором одно или оба яичка не спускаются в мошонку, а задерживаются где-либо на пути от места своего образования (у нижнего полюса почек) до наружного отверстия пахового канала.
  • При крипторхизме задержка яичка может быть: 1) в каком-нибудь месте внутрибрюшинной части пути его спускания (до внутреннего отверстия пахового канала) – внутрибрюшинный  (retention testis abdominalis); 2) в паховом канале различных его уровнях – паховый  (retention testis inguinalis);
  • Эктопия – состояние, при котором яичко отклонилось куда-либо от пути следования в мошонку. При данной патологии большое значение имеет проводник яичка, который прикрепляется не к дну мошонки, как должно быть в норме, а направляет гонаду в сторону от мошонки. Семенной канатик при эктопии яичка нормальной длины.

Различают пять видов эктопии: 1) поверхностная эктопия – наиболее частый вид эктопии. Тестикул располагается под кожей живота над апоневрозом наружной косой мышцы; 2) члено-лобковая эктопия – гонада располагается у основания полового члена и лежит на лобковой кости; 3) бедренная эктопия - располагается в скарповском треугольнике, ближе к медиальной поверхности бедра; 4) поперечная эктопия – тестикулы проходят через один и тот же паховый канал и располагаются в одной половине мошонки; 5) промежностная эктопия – гонада находится в области промежности.

Редкой разновидность крипторхизма являются наблюдения, когда яичко и придаток существуют раздельно на большем или меньшем расстоянии друг от друга, будучи связаны только соединительнотканным тяжом. 

Роль мошонки для терморегуляции и сперматогенной функции яичка

Мошонка является для гонад важным терморегулирующим образованием. Более низкая температура в мошонке является важным фактором, обеспечивающим нормальный сперматогенез. При расположении тестикула в паховом канале и, особенно в брюшной полости нарушается его функция, так как в этих условиях не обеспечивается оптимальная температура, которая крайне необходима для развития и главным образом для нормального сперматогенеза. В брюшной полости и паховом канале температура выше, чем в мошонке. У детей эта разница достигает 2-5 градусов.

Из-за температурных разниц формирование двустороннего крипторхизма часто ведет к бесплодию.

Диагностика крипторхизма

Крипторхизм легко диагностируется. При осмотре можно обнаружить отсутствие одного или обоих гонад в мошонке и припухлость в паху при задержании яичка в этой области. Мануально низвести яичко в мошонку не представляется возможным. Как при двустороннем, так и при одностороннем крипторхизме мошонка бывает недоразвита в большей или меньшей степени.

Пациентам с проксимальными формами гипоспадии, микропенией или с непальпируемым яичком зачастую требуется дифференцированный подход к лечению. Такие дети нуждаются в консультации эндокринолога, генетика, проведении дополнительных методов обследования для определения кариотипа с целью исключения патологии формирования пола.

Что такое ложный крипторхизм?

Ложная форма крипторхизма или повышенный кремастерный рефлекс –  нормальное состояние, при котором, кремастерная мышца, подтягивает тестикул в паховый канал. Формирование ложного крипторхизма наблюдается у детей при стрессе, замерзании. Чаще всего отмечается повышенный кремастерный рефлекс в возрасте 6-7 лет, когда ложная форма болезни выявляется чаще всего. При этом гонаду можно мануально низвести на дно мошонки и она некоторое время остается там, в теплой ванной яичко самостоятельно опускается в мошонку, что и показывает ложное заболевание. Ложная форма крипторхизма не требует лечения.

Крипторхизм: Медикаментозное лечение 

Медикаментозное лечение осуществляется препаратами хорионического гонадотропина. Успех консервативного лечения составляет около 20 процентов. При этом у 20 % пациентов после отмены консервативного лечения возникает рецидив. Чем выше изначально располагается гонада, тем ниже результативность гормональной терапии.

Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорионического гонадотропина человека при лечении, однако никаких достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет. Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина человека: инъекции 2 раза в неделю в течение 4 недель внутримышечно. Начинать лечение, если есть крипторхизм, следует после достижения 6-месячного возраста. Для лечения крипторхизма используются также аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), назначаемые в импульсном режиме. Эффективность данной терапии не отличается от эффективности лечения хорионическим гонадотропином человека.

Оперативное лечение крипторхизма (более подробно в разделе оперативное лечение)

По существу, низведение яичка представляет собой пластическую операцию перемещения органа и образования новых связей и отношений (Гусынин В.О., 1937). Основной задачей оперативного лечения крипторхизма является мобилизация и удлинение семенного канатика с освобождением яичка, образование в мошонке ложа для яичка, низведение и фиксация его в надлежащем месте без натяжения сосудов, что позволяет нормально развиваться низведенному яичку.

Клинические рекомендации (European Association of Urology)

  • дети с повышенным кремастерным рефлексом (ретрактильные яички) не нуждаются в медицинском или хирургическом лечении, но им требуется регулярное наблюдение до наступления половой зрелости;
  • оптимальные сроки лечения, если развился крипторхизм – от 6 до 18 месяцев жизни ребенка;
  • при непальпируемых тестикулах лапароскопия является "золотым стандартом", поскольку имеет практически 100% чувствительность и специфичность для идентификации интраабдоминально расположенных яичек, позволяя одновременно провести хирургическую коррекцию;
  • адъювантная и неадъювантная гормональная терапия не является стандартным лечением. ЕЕ использование должно быть индивидуальным для каждого пациента;
  • при наличии интраабдоминального расположенного яичка с одной стороны и нормальном контрлатеральном яичке у детей старше 10 лет, целесообразно удаление внутрибрюшного яичка из-за высокого риска озлокачествления.

 

  1. Федеральные клинические рекомендации «Крипторхизм»
  2. Детская урология-андрология: Учеб. пособие. - Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К.
  3. Алгоритм лечения детей с крипторхизмом Аль-Машат Н.А., Коварский С.Л., Петрухина Ю.В.
  4. Оперативное лечение крипторхизм у детей  Жолумбаев А.О., Расельбаев К.У.
909 оценок
Оцените статью: 
Средняя: 3.3 (909 оценки)



Автор статьи
Хирург андролог-уролог КМН Демин Н. В.

Выпускник Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова (бывший РГМУ)

Кандидат медицинских наук. Тема диссертационной работы: «Лечение свищей уретры с использованием методов тканевой инженерии».
С 2015 года доцент кафедры эндоскопической урологии ФПК МР РУДН.

Член Европейского общества детских урологов (ESPU)
Член Европейской Ассоциации урологов (EAU)
Член профессиональной Ассоциации андрологов России (ПААР)