Крипторхизм

Оглавление 1) В каком возрасте показана операция? [1] 2) Методология [2] 3) Применение лапароскопии [3] Оперативное лечение основного за...

Оглавление

  1. В каком возрасте показана операция?
  2. Показания и противопоказания
  3. Методология
  4. Лапароскопия
  5. Время операции
  6. Послеоперационный период
  7. Последствия

Оперативное лечение основного заболевания, сочетанных аномалий и сопутствующих патологий зависит от возраста пациента и преследует следующие цели:

  • Сохранение фертильности (способность производить потомство);
  • Предупреждение осложнений, к которым предрасположено неопущенное яичко, прежде всего малигнизацию;
  • Сохранение гормональной функции яичка;
  • Достижение косметического эффекта.

Также терапия может проводиться по психосексуальным мотивам.

Как пройти лечение:

  1. Запись на прием. По телефону (89031830141), запись на прием с сайта, по E-mail.
  2. Консультация. Очно или удаленно (E-mail, WhatsApp, Viber).
  3. Обследование. УЗИ почек и мочевого пузыря. При проксимальной гипоспадии или при сочетании с крипторхизмом – эндокринологическое обследование.
  4. Госпитализация и сбор анализов. Сбор необходимых анализов и подготовка к операции.
  5. Оперативное лечение. Микрохирургическая реконструктивная пластическая операция.
  6. Выписка. Рекомендации в послеоперационном периоде.

В каком возрасте показано вмешательство при крипторхизме?

Оптимальный возраст для оперативной терапии – от 5-6 до 18 месяцев жизни ребенка. Такие сроки лечения связаны с сохранением сперматогенеза, гормональной функцией яичка и снижением риска развития опухолей, риск формирования которых возрастает при наличии неопущения яичка.

Показания и противопоказания к вмешательству у детей

Как и любое вмешательство, операции при крипторхизме у детей назначаются строго по показаниям. Среди них:

  • истинная форма заболевания, при которой яичко или яички при крипторхизме не поддаются пальпации и, как следствие, ручное низведение становится невозможным;
  • перекрут семенного канатика – опасное отклонение, чаще всего развивающееся внутриутробно и требующее срочной коррекции из-за пережатия нервов и сосудов, что в итоге может привести к некротическим изменениям в яичке;
  • развитие пахово-мошоночной грыжи, при которой петли кишечника оказываются в мошонке из-за того, что у малыша врожденно-слабая соединительная ткань (коррекцию с помощью хирургического вмешательства рекомендуют только в том случае, если существует риск ущемления грыжи);
  • операцию при неопущении яичка обязательно проводят, если развилось одно из его осложнений – ущемление яичка;
  • крипторхизм обязательно подвергается коррекции при эктопии яичка, когда опущение все же происходит, но оно неправильное.

Оперативная терапия имеет и ряд противопоказаний. Крипторхизм не корректируется хирургически, если у маленького пациента выявлено нарушение свертывающей системы крови, тяжелые соматические заболевания, например, сердца, ЖКТ, дыхательной системы и др. Также крипторхизм не лечат операционно в том случае, если на момент принятия решения о вмешательстве у пациента диагностировано острое инфекционное заболевание. Прежде чем принимать решение о вмешательстве с помощью операции при крипторхизме, необходимо тщательно оценить все риски, сопоставив их с ожидаемой пользой.

Еще одно значимое противопоказание для операции при неопущении яичка – это двусторонняя брюшная локализация яичек, сопровождающаяся сильными гормональными нарушениями. В этом случае терапию неопущения яичка подбирают андролог совместно с эндокринологом. Также при крипторхизме отказываются от вмешательств в том случае, если диагностирована какая-либо хромосомная патология, связанная с нарушениями в развитии мочеполовой системы или олигофрения.

Методология

Низведение яичка по Петривальскому-Шемакеру 

В нашей клинике при всех формах эктопии и паховой ретенции, когда яичко можно пропальпировать мануально, мы применяем метод низведения яичка и орхиофиксации по Петривальскому-Шемакеру (Petriwalasky (1932), Schoemaker – 1931). Операция при неопущении яичка проводится с использованием оптического увеличения и специального микрохирургического инструментария. Если длина семенного канатика может оказаться недостаточной для низведения яичка, то за месяц до хирургического вмешательства применяется медикаментозная терапия препаратами ХГЧ в возрастной дозировке.

Производится разрез в паховой области. Выполняется мобилизация кожи и подкожно-жировой клетчатки до апоневроза наружной косой мышцы живота. Обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота, выполняется рассечение передней стенки пахового канала. При ревизии пахового канала тестикул чаще всего располагается по ходу канала либо у наружного его кольца. Выделенный грыжевой мешок перевязывается у внутреннего пахового кольца, и пересекается. После этого выполняется мобилизация элементов семенного канатика.

Важный момент во вмешательстве по низведению яичка - максимальное выделение элементов семенного канатика с рассечением фиброзных тяжей, сопровождающих сосуды. Это позволяет значительно увеличить длину сосудисто-нервного пучка. При необходимости выполняется забрюшинное выделение тестикулярных сосудов проксимально, с целью их более полной мобилизации и фиксации гонады в мошонке без натяжения.

Оперативное лечение крипторхизма, фото

Этапы оперативного лечения крипторхизма, фото

Применение лапароскопии

Лапароскопическое низведение 

После завершения мобилизации элементов семенного канатика создается тоннель до дна мошонки, производится разрез кожи на мошонке длиной 1 см. Между кожей мошонки и мясистой оболочкой создается карман, в который будет помещено яичко. Яичко проводится через созданный тоннель и помещается в сформированное ложе, фиксируется двумя швами за остатки влагалищного отростка брюшины к мясистой оболочке. Кожу мошонки ушивают узловым или непрерывным швом. Рану в паховой области ушивают послойно, предварительно зашив переднюю стенку пахового канала. Накладывается асептическая наклейка.

У пациентов с абдоминальными (внутрибрюшными) формами патологии мы используем лапароскопические методы диагностики и низведения яичка. Выполняется открытая лапароскопия. После ревизии брюшной полости производится мобилизация тестикулярных сосудов. Внутренне паховое кольцо ушивается кисетным швом. Гонада низводится в мошонку через срединную ямку и фиксируется в мошонке по методу Петривальскому-Шемакеру.

Лапароскопическое низведение яичка при крипторхизме, фото

Лапароскопическое низведение яичка по FOWLER-STEPHENS

При яичке, высоко расположенном в брюшной полости, и невозможности опустить его в мошонку за один этап, мы применяем метод лапароскопической орхиопексии по Fowler-Stephens. На первом этапе осуществляется пересечение тестикулярных сосудов (кровоснабжение яичка сохраняется за счет сосудов семявыносящего протока). В 1989 году доктор J.A. Pascuale с коллегами экспериментально  установили, что при перевязке семенных сосудов кровоток к яичку за первый час снижается на 80%, но к 30-му дню нормализуется.

Пересечение тестикулярных сосудов, фото

Схема операции. Пересечение тестикулярных сосудов

При атрофии обнаруженного в брюшной полости яичка выполняется лапароскопическая орхиэктомия (удаление яичка). Если при ревизии брюшной полости обнаруживаются уходящие в паховый канал сосуды яичка и семявыносящий проток, то выполняется ревизия пахового канала. Через 6 месяцев выполняется второй этап. Лапароскопически выделяется яичко с семявыносящим протоком на широком листке брюшины, и весь этот комплекс низводится в мошонку через паховый канал (если хватает длины ductus deferens) либо напрямую в мошонку через медиальную паховую ямку. Фиксация яичка в мошонке производится по Петривальскому-Шемакеру.

Ниже представлено видео лапароскопического низведения яичка при крипторхизме по Fowler 1 и 2 этапы. Оперирует Демин Н.В.

Таким образом, важным аспектом оперативной терапии крипторхизма является минимизация ишемии тестикулярной ткани, что достигается путем деликатной микрохирургической мобилизацией семенного канатика и низведения яичка в мошонку без натяжения питающих сосудов.

Крипторхизм фото. Внешний вид после операции (18+)

 

Сколько длится операция?

При крипторхизме в среднем вмешательство длится от 35 до 60 минут. Длительность вмешательства может увеличиваться в том случае, если хирурги столкнулись с непредвиденными сложностями. Однако при крипторхизме какие-либо осложнения в операционном периоде – скорее редкость, чем часто встречающаяся проблема, особенно если пациент предварительно прошел полное обследование.

Послеоперационный период и особенности восстановления после вмешательства хирургов

После операции при неопущении яичка необходимо оставить малыша в стационаре под наблюдением лечащего врача и опытного медицинского персонала. В первые дни ребенку, справившемуся с крипторхизмом, потребуется регулярный осмотр послеоперационный раны, ежедневные перевязки, которые не позволят операционному лечению осложниться инфекциями.

В обязательном порядке после терапии при крипторхизме назначаются обезболивающие препараты, так как оперируемая при крипторхизме зона отличается повышенной чувствительностью и большим количеством болевых рецепторов. Также в лечении используют антибиотики широкого спектра действия.

Швы, если вмешательство при крипторхизме прошло без осложнений, и заживление раны идет правильно, снимают на 10-12 сутки после коррекции. При крипторхизме существует риск развития инфекции в послеоперационной ране из-за области операции, а потому асептике и антисептике уделяется большое внимание. В основном именно из-за необходимости полноценных обработок раны после коррекции при крипторхизме и регулярных перевязок пациента оставляют под наблюдением доктора в стационаре.

Длительность реабилитации после коррекции может сильно варьироваться при крипторхизме. Например, если оперированное яичко фиксируют к бедру маленького пациента, в стационаре придется пробыть минимум 5 дней, так как в этот период нельзя садиться, широко раздвигать ноги, сгибать их.

Если коррекцию при крипторхизме выполняли с фиксацией к мясистой оболочке мошонки, то длительность пребывания в стационаре сокращается на пару суток. Однако после операции все равно придется некоторое время находиться под наблюдением врача.

Если пациенту однажды был выставлен диагноз крипторхизм, и выполнялось вмешательство по этому поводу, в дальнейшем ему рекомендуется регулярно посещать врача-уролога в профилактических целях.

В целом, как отмечают доктора, крипторхизм хоть и относится к тому типу патологий, что сложно корректируются с помощью оперативного вмешательства, однако пациенты его переносят легко, быстро восстанавливаясь при правильном уходе за раной, и возвращаясь к обычной жизни. Со сложностями при крипторхизме сталкиваются в основном оперирующие хирурги, так как им требуется сохранить адекватное кровоснабжение и иннервацию органа, попутно исправив патологию.

Последствия при крипторхизме

Детей, больных крипторхизмом, рекомендуется оперировать в раннем возрасте из-за того, что это заболевание имеет отдаленные последствия, которые тяжело поддаются коррекции. Среди них:

  • выраженное снижение репродуктивных способностей вплоть до полной потери способности к зачатию (развивается бесплодие, так как при крипторхизме яички теряют свою функциональность);
  • различные формы эректильной дисфункции;
  • снижение либидо, полового влечения;
  • повышение вероятности малигнизации тканей т.е. предрасположенность к развитию рака яичка;
  • дистрофические изменения тканей, ведущие к ампутации яичка.

Крипторхизм – опасное отклонение, при котором операция рекомендуется докторами в большинстве случаев. Гораздо проще прооперировать маленького пациента при крипторхизме в детском возрасте, чем лечить отдаленные последствия.

 

523 оценок
Оцените статью: 
Средняя: 3.4 (523 оценки)

Автор статьи
Хирург андролог-уролог КМН Демин Никита Валерьевич.

Выпускник Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова (бывший РГМУ)

Кандидат медицинских наук. Тема диссертационной работы: «Лечение свищей уретры с использованием методов тканевой инженерии».
С 2015 года доцент кафедры эндоскопической урологии ФПК МР РУДН.

Член Европейского общества детских урологов (ESPU)
Член Европейской Ассоциации урологов (EAU)
Член профессиональной Ассоциации андрологов России (ПААР)