Гидронефроз

Гидронефроз – прогрессирующее расширение лоханки и чашечек почки, возникающее вследствие нарушения оттока мочи из почки из-за препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Данное нарушение оттока мочи приводит к истончению паренхимы почки и угасанию ее функции.

Общая частота развития гидронефроза составляет 1:1500. У мальчиков гидронефроз встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. В 20% гидронефроз может быть двусторонним.

Причины гидронефроза у детей

В основном различают 5 видов аномалий, вызывающих обструкцию в области лоханочно-мочеточникового соустья:

  • складка слизистой в виде клапана в области соустья
  • стриктура прилоханочного отдела мочеточника
  • высокое отхождение мочеточника от лоханки
  • фиброзные тяжи, спайки, вызывающие фиксированное искривление мочеточника, благодаря сращению последнего с лоханкой или почкой
  • добавочные сосуды к почке, вызывающие сдавление мочеточника или его перегиб.

Указанные аномалии вызывают нарушение нормального оттока мочи из почки, что в конечном итоге приводит к превращению последней в тонкостенную, обычно многокамерную кисту, сама же паренхима почки резко атрофируется.

Важную роль в развитии гидронефроза играет тип почечной лоханки. При внепочечном (экстраренальном) расположении лоханки компенсаторная функция почки более длительно выражена, за счет расширения лоханки вне почечной паренхимы. При внутрипочечной (интраренальной) лоханке расширение имеет место в основном за счет атрофии окружающей ее ткани паренхимы и поэтому почка значительно быстрее погибает.

Классификация

Гидронефроз подразделяют на 3 стадии:

I стадия (пиелоэктазия) – расширение только лоханки почки

II стадия – расширение лоханки и чашечек почки, уменьшение толщины паренхимы и значительное снижение функции почки

III стадия (терминальная) – атрофия паренхимы почки и превращение ее в тонкостенный мешок.

А.Я. Пытель и Н.А. Лопаткин (1970) различают: а) первичный, или врожденный,  гидронефроз как результат порока развития почки или верхнего отдела мочеточника; б) вторичный, или приобретенный, гидронефроз, возникающий вследствие приобретенных заболеваний (повреждение мочевых путей, мочекаменная болезнь, опухоль мочеточника и мочевого пузыря).

Патогенез гидронефроза

Повышенное внутрипочечное давление и расширение чашечек сдавливают кровеносные сосуды, усиливают ишемизацию паренхимы, уменьшают клубочковую фильтрацию. Повторяющиеся пиело-ренальные рефлюксы вызывают мочевую инфильтрацию межуточной ткани и наводнение ее белком с последующим развитием склеротической ткани.

Развитие гидронефроза ускоряет присоединяющаяся инфекция. Инфицированная моча вследствие пиело-ренальных рефлюксов ускоряет гибель паренхимы. При нарушенном пассаже мочи функция нефрона снижается и, следовательно, внутрипочечное давление нарушает лимфо- и кровообращение в почке.

Таким образом, в паренхиме почки, независимо от вида обструкции пиелоуретерального сегмента, возникают идентичные изменения, конечным результатом которых является атрофия почечной ткани. Наиболее ускоренный тип ее развития отмечен у детей младшего возраста и при пиелонефрите.

Клиническая картина

Чаще всего гидронефроз протекает бессимптомно. Диагноз гидронефроз достаточно часто устанавливается при УЗИ обследовании органов мочевыделительной системы у плода. В более старшем возрасте поводом для обследования служит инфекция мочевых путей (изменения в анализах мочи, повышение температуры тела) во время какого-либо инфекционного заболевания, либо случайная находка при проведении УЗИ органов брюшной полости или мочевыделительной системы. Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, микро- и макрогематурии. У некоторых детей диагноз гидронефроз устанавливается в связи с обнаружением в подреберье видимой или легко ощутимой опухоли. Боль – наиболее частный симптом. Характер ее зависит от степени выраженности стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и вида осложнения. При отсутствии пиелонефрита и умеренно нарушенной уродинамики жалобы на боль появляются лишь в поздние сроки. У детей младшего возраста в этот период боли обычно связывают с нарушением функции желудочно-кишечного тракта.

При значительно выраженной обструкции верхних мочевых путей боли интенсивные и продолжительные.

При гидронефрозе так же возможно возникновение почечной колики на почве внезапно возникшего затрудненного оттока мочи из обычно инфицировавшейся гидронефротической или прегидронефротической почки. У взрослых пациентов внезапная обтурация лоханки, вызванная резким перегибом мочеточника при нефроптозе или камнем, так же характеризуется острыми болями типа почечной колики.

Диагностика у детей

Вследствие развития внутриутробной диагностики, гидронефроз определяется уже на ранних стадиях беременности при УЗИ обследовании органов мочевыделительной системы плода. Обычно исследование проводят на 16-18 недели беременности с обязательной визуализацией почек. Наиболее чувствительным для исследования мочевых путей считают 28 неделю беременности.

Таким образом, одним из основных первостепенных методов обследования является УЗИ почек и мочевого пузыря.

УЗИ признаки

При проведении ультразвукового исследования выявляется увеличение размеров почки за счет расширения лоханки и чашечек, истончение паренхимы и ее уплотнение. Обеднение кровотока в ткани почки отмечается при выполнении УЗИ с доплерографией.

При выявлении признаков гидронефроза в результате проведения УЗИ обследования органов мочевыделительной системы, показано проведение рентгенурологического обследования, включающего внутривенную урографию, цистографию, ретроградную пиелографию. В качестве дополнительных методов обследования, для дифференциальной диагностики сомнительных случаев гидронефроза, применяется УЗИ исследование с лазиксной нагрузкой. При необходимости используют ангиографию, динамическую или статическую нефросцинтиграфию.

Алгоритм обследования при расширении ЧЛС (чашечно-лоханочной системы)

Внутривенная урография при гидронефрозе

Для гидронефроза при проведении внутривенной урографии характерно расширение лоханки, монетообразная деформация чашечек. Мочеточник чаще всего не контрастируется или визуализируется на отсроченных снимках.

 

Лечение гидронефроза (более подробно в раздел оперативное лечение)