Гемангиома

Оглавление

  1. Консервативные методы
  2. Лазерная терапия
  3. Оперативное вмешательство

Обследование пациентов с гемангиомами

В большинстве случаев гемангиома диагностируется  при осмотре, однако в сомнительных случаях для подтверждения диагноза может потребоваться применение методов визуализации (магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией) либо биопсия. В зависимости от локализации и объема поражения могут были использованы дополнительные методы обследования.

Методы лечения

Многообразие форм гемангиом у детей, особенность их течения с возможными осложнениями, определило повышенный интерес к этой проблеме и существование многочисленных лечебных методов общего, системного, и локального воздействия на патологическую ткань доброкачественной сосудистой опухоли.

В настоящее время  в клинической практике используются  различные подходы к лечению гемангиом, как инвазивные, так и терапевтические.  При этом применяются как хирургические, так и консервативные методы: внешнее облучение, иссечение гемангиомы, системное или местное введение кортикостероидов, лазерная деструкция, применение различных препаратов, местного и системного воздействия. В клинической практике использование большинства этих методов сопровождается существенными рисками и осложнениями. До недавнего времени наиболее распространенным консервативным методом лечения было применение высоких доз системных кортикостероидов, что нередко приводило к развитию выраженных побочных эффектов.

Фармакотерапевтическое лечение

В настоящее время методы общего воздействия системной фармакотерапии (кортикостероиды, рекомбинанты интерферона, цитостатики, b-адреноблокаторы-пропранолон) на растущий детский организм еще недостаточно изучены, и применение их требует дальнейшего научного исследования. Пропранолол, будучи бета-блокатором, оказывает отрицательный инотропный и хронотропный эффекты в отношении сердца.  Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления отмечаются примерно через 2 ч после перорального приема препарата. Наиболее серьезным побочным эффектом является гипогликемия, особенно у детей раннего возраста (<3 месяцев) на фоне плохого кормления. Также возможны легочные симптомы, нарушение сна, сонливость, холодные конечности и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако было показано, что эти побочные реакции не является серьезными, все они полностью обратимы и дозозависимы. В мета-анализе отмечались  побочные эффекты, наиболее распространенными из них были изменения сна: бессонница, ночные кошмары, ночное беспокойство, усталость и нарушение сна с последующим развитием акроцианоза. Кроме того, сообщалось о наличии желудочно-кишечных симптомов: диареи и гастро-эзофагального рефлюкса. Респираторные побочные явления так же наблюдались у пациентов. Гипотензии и брадикардии были отмечены у больных. Гипогликемия так же отмечалась. К другим побочным эффектам относятся раздражительность, обильное потоотделение и временная артериальная гипотензия.

Локальные методы

Локальные методы удаления гемангиом: аппликационная криодеструкция, склерозирующие методы, электрокоагуляция, компрессионная терапия, оперативное удаление, эмболизации питающих сосудов, рентгенотерапии, аппликационная лазерная фотодеструкция и некоторые другие,  в ряде случаев не обеспечивают радикального результата лечения, требуется неоднократное повторное воздействие, а некоторые методы просто противопоказаны для детей из-за возможных серьезных осложнений местного и общего характера.

Криодеструкция. Имеются сообщения о возможности использования локального воздействия низких температур  в лечении гемангиомы. Известно, что  такой подход широко  применяется в косметологии для удаления различных кожных новообразований. Однако, его недостатком является ограниченность зоны криовоздействия до 2-5 мм в глубину, что не позволяет применять его при лечении объёмных кавернозных и комбинированных гемангиом. При использовании криодеструкции на лице, веках и слизистых оболочках наблюдается выраженный перифокальный отек, что ограничивает использование этого способа в этих местах.

Хирургическое лечение гемангиом

Открытая хирургическая резекция была  впервые описана Sharp в 1945 г., эффективность ее высока – до 98 %.  Bitar M. et al (2005) произвели оперативное вмешательство 50 пациентам с  различными формами гемангиом. Однако, большинство авторов в настоящее время считают, что  хирургический подход является слишком инвазивным, не следует прибегать к данному методу при локализации гемангиом на лице и зоне расположения суставов, в связи с вероятным возникновением в дальнейшем грубых деформирующих рубцов. К открытой хирургической резекции следует прибегать в исключительных случаях, при неэффективности других методов лечения.

Однако в клинической практике по данным исследователей осложнения после аппликационных методов, особенно криодеструкции достигают до 25%, что связано с неправильной оценкой формы сосудистой опухоли, оставлением подкожной ее пролиферирующей части и провоцированием своими аппликационными действиями прогрессивного развития подкожной части гемангиомы при комбинированных кавернозных формах гемангиом. 

Хирургическое лечение гемангиомы у новорожденного, фото

В результате изучения данного вопроса нами было отмечено, что особые сложности и большее количество неудовлетворительных результатов  возникает при комбинированных кавернозных формах младенческих гемангиом у детей, как до, так и после проведенного, чаще аппликационного или другого не радикального лечения.

Таким образом,  очевидно, что существует проблема радикального лечения кавернозных форм младенческих гемангиом у детей. Для решения данной проблемы нами разработана методика радикального эффективного лечения различных форм гемангиом в том числе и кавернозных форм. 

Лазерная терапия

Разработанная лазерная методика селективного и прецизионного воздействия на гемангиому.

 На современном этапе доказано, что применение лазеров последнего поколения позволяет обеспечить селективное и прецизионное дозированное местное воздействие лазерного луча определенной длины и мощности, преимущественно только на ткани гемангиомы, при этом, не затрагивая здоровые тканевые структуры. В настоящее время только мы используем феномен селективности лазерного излучения при лечении различных форм гемангиом у детей. Для лечения рассматриваемой сосудистой патологии у детей, предложена методика, основанная на принципе внутритканевой селективной фотодеструкции тканей гемангиомы, включая относительно глубоко расположенную зону ее пролиферации, и сделана предварительная оценка клинических результатов при ее использовании.

Запатентованная методика заключается в использовании одновременно лазерного излучения двух длин, с системой доставки излучения в тканевую структуру образования, снабженную оконечным устройством в виде пункционного манипулятора под контролем УЗИ.

Первоначально дети осматриваюся в консультационно -диагностическом отделении специалистом, выполняется УЗИ, на котором определяется объём гемангиомы, топографическое взаимоотношение к близлежащим здоровым тканям, оцениваются характеристики сосудистый кровотока. В некоторых случаях при расположение сосудистого образования в сложной анатомо-физиологической зоне или гемангиоме большого объёма выполняется компьютерная томография (КТ) (рис. 5).

Только после этого подбирается оптимальный метод лечения гемангиомы в отдельно взятом случае. Нашими специалистами в период с 2014 по настоящее время обратилось около 750 детей, в возрасте от 1 месяца до 16 лет, с различной формой и локализацией младенческих форм гемангиом. Из общего количества пациентов, 25% составляли дети в возрасте до 3 месяцев, а большее количество, 50%,  были в возрасте от 3 месяцев и до одного года, а дети старше составили не более 25% от всех. Варианты простой поверхностной сосудистой патологии кожи имели место у 75%,  а  в 25%  у 180 пациентов присутствовали кавернозные формы с наличием подкожного объемного элемента сосудистого образования, подтверждено УЗ исследованием.  Причем пятой части  пациентов с кавернозными формами ранее было выполнено различное аппликационное лечение (крио, электро или лазерное) после чего отмечено значительное прогрессирование роста подкожной части образования, по поводу чего они обратились к нам (рис.6).

 В условиях операционной под общим обезболиванием  пациентам с наличием подкожного кавернозного элемента гемангиомы был применен, сформированный метод фотодеструкции гемангиомы, результаты которой подтверждала эхография (УЗИ) рис.7.

В результате однократного применения методики у детей всех возрастных групп с кавернозными гемангиомами в 98% случаев был достигнут хороший клинический и эстетический результат, что подтверждается при клиническом осмотре ребёнка и по данным УЗИ.

 Результаты клинического исследования показали, что при использовании методики происходит радикальное удаление кавернозных форм гемангиом без образования рубцовой деформации кожных покровов. Радикальный результат обеспечивает внутритканевая фотодеструкция зоны пролиферации тканей гемангиомы, а уменьшение термического повреждения окружающих тканей и асептический характер их воспаления в послеоперационном периоде, способствуют активному процессу регенерации послеоперационной раны и хорошему клиническому и эстетическому результату.

Клинические примеры